Antecedentes personales

Nombres*
Apellidos*

R.U.T.*
Teléfono celular*

Dirección*
Ciudad*

E-mail*

Antecedentes laborales

¿Trabajas actualmente?*
SíNo

Nombre institución
Teléfono directo

Cargo actual

Estudios superiores

Título profesional*
Nombre de la institución*

Grado(s) académicos

Formación en Neurociencia o Neuroeducación*
SíNo

Institución que dictó

Año(s) del curso

Duración en horas

Antecedentes de pago

Facturación*
Persona naturalPersona jurídica

Forma de pago*
ParticularSence

Datos pagos INSTITUCIÓN

Razón social
Giro organización

R.U.T. organización
Dirección

Comuna
Ciudad

Contacto facturación
Teléfono facturación

E-mail facturación

Certificado de título*

Cédula de identidad*

¿Cómo se enteró del Diplomado?
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